discussie terugbetaling hospitalisatieverzekering

[sofienemie]

Hallo,

Betreft een goede hospitlalistiepolis via het werk voor beide partners waarin zelfs voorafbestaande ziekten worden gedekt + 1-persoonskamerdekking.
Nu is echtgenoot begin dit jaar enkele keren opgenomen wegens verschillende klachten. Na tal van onderzoeken blijkt hij levercirose te hebben. In het verleden heeft hij wel wat gedronken maar sinds 12 jaar geen druppel alcohol aangeraakt.
Echtgenoot is uiteindelijk overleden.

Nu verwerpt verzekering X elke vorm van terugbetaling zonder echt een uitleg te geven. Zij verwijzen enkel naar artikel zoveel waarin staat dat alcoholintoxicatie en toxicomanie worden uitgesloten, doch persoon was bij opname niet dronken en er was geen sprake mee van verslaving. Ombudsman van verzekering X reageert niet. Ombudsman van verzekeringen algemeen is gecontacteerd en vraagt meer uitleg aan verzekering X.

Iemand nog ervaringen in deze aard of ideeën welke stappen ondernomen kunnen worden?

[VDG2]

Als de levercirrose een gevolg is van alcoholmisbruik (ook in het verleden) zal er inderdaad geen tussenkomst zijn. Toxicomanie/alcoholintoxicatie (en de gevolgen) zijn contractueel uitgesloten bij zowat alle verzekeringsmaatschappijen.

Vb. Iemand die jarenlang alcohol heeft misbruikt heeft daar gevolgen van (leverproblemen enz). Sommige gevolgen zijn niet zichtbaar (intern) of niet onmiddellijk zichtbaar maar manifesteren zich pas veel later. Ook al heeft die persoon al jaren geen druppel meer gedronken. Toch kan er een causaal verband zijn tussen het alcoholmisbruik in het verleden en de opname zoveel jaren later. (http://www.alcoholhulp.be/alcohol-leverstoornissen" onclick="window.open(this.href);return false;)

Ps: namen noemen mag niet, dus u past best uw post aan naar "verzekeringsmaatschappij X". Zie de forumregels.

[sofienemie]

Hey bedankt voor uw antwoord en link,
doch vind ik het raar dat ze dit gaan uitsluiten, zeker aangezien de verzekerde al 12 jaar geen druppel meer heeft gedronken. Hij heeft dus ruimschoots de kans gegeven aan zijn lichaam voor herstel.. wat dan met longkanker bij rokers of ex-rokers of obesitaspatiënten en hartaanvallen en dergelijke???

Nu persoon had deze verzekering gratis maar had nog een andere hospitalisatieverzekering lopen bij maatschappij X, maar voor een 2-persoonskamer. Deze is zonder boe of ba tussen gekomen maar uiteraard maar voor beperkt bedrag aangezien deze niet tussenkomt voor éénpersoonskamer en hogere erelonen..

Ik vind de algemene voorwaarden wel heel troebel, art zoveel sluit alcocholintoxic

[sofienemie]

oeps te snel...

dus ik vind nergens specificatie sterug wat ze onder alcoholintoxicatie verstaan of onder toxicomanie... Vanaf wanneer ben je verslaafd he..
Kan men hier iets van terug vinden?

[VDG2]

Alcoholintoxicatie en toxicomanie zijn termen uit de medische wereld. U raadpleegt best een medisch vakblad of arts om meer uitleg te krijgen over de juiste draagwijdte van dergelijke benamingen.

Levercirrose is, voor zover ik gelezen heb (zie de bovenstaande link) een aandoening die niet geneest. Vandaar dat verzekeraars bij toxicomanie en alcoholintoxicatie niet zullen tussenkomen als er antecedenten zijn van alcohol- of drugsmisbruik wanneer er sprake is van causaal verband. Waar moet men dan het verschil trekken met roken, obesitas enz. Veel verzekeraars houden bij individuele onderschrijvingen (waar dus een medische vragenlijst moet ingevuld worden), ook rekening houden met rookgedrag, gewicht enz. En gaan desgevallend op basis daarvan ook bepaalde risico's gaan uitsluiten.
Het kan inderdaad zijn dat de andere verzekeraar andere voorwaarden heeft en dus wel uitbetaald. Dat is perfect mogelijk.

Wacht even af wat het antwoord van de ombudsman is, wie weet komt u alsnog tot een vergelijk met de maatschappij.

[Justiceseeker]

Hallo,

Betreft een goede hospitlalistiepolis via het werk voor beide partners waarin zelfs voorafbestaande ziekten worden gedekt + 1-persoonskamerdekking.
Nu is echtgenoot begin dit jaar enkele keren opgenomen wegens verschillende klachten. Na tal van onderzoeken blijkt hij levercirose te hebben. In het verleden heeft hij wel wat gedronken maar sinds 12 jaar geen druppel alcohol aangeraakt.
Echtgenoot is uiteindelijk overleden.

Nu verwerpt verzekering X elke vorm van terugbetaling zonder echt een uitleg te geven. Zij verwijzen enkel naar artikel zoveel waarin staat dat alcoholintoxicatie en toxicomanie worden uitgesloten, doch persoon was bij opname niet dronken en er was geen sprake mee van verslaving. Ombudsman van verzekering X reageert niet. Ombudsman van verzekeringen algemeen is gecontacteerd en vraagt meer uitleg aan verzekering X.

Iemand nog ervaringen in deze aard of ideeën welke stappen ondernomen kunnen worden?

U wacht best af wat de ombudsman als antwoord krijgt doch... vergeet niet dat de ombudsman een dienstverlening is van Assuralia, de overkoepelende organisatie der verzekeraars... en een soort partijdigheid altijd aanwezig KAN zijn. In de huidige omstandigheden kan onmogelijk met zekerheid bevestigd worden dat de "motivatie" van de verzekeraar de juiste is. De materie is omslachtig en er dient aanbeveling gegeven een "gespecialiseerde" raadsman aan te spreken zodra U een antwoord heeft gekregen. U kan ook informatie inwinnen in een rechtsbibliotheek want de materie evolueert snel. Let op dat U niet met een "kluitje in het riet" wordt afgescheept... . Elk excuus wordt gebruikt. En er dient dikwijls dieper in de rechtsleer gegraven te worden om uw rechten effectief te kennen. Contracten en voorwaarden worden dikwijls nogal "dubieus" opgesteld.

Mocht het antwoord van de ombudsman vaag blijven dan kan U de verzekeraar in gebreke stellen een duidelijk schriftelijk standpunt te nemen vooraleer verder te gaan.

Justiceseeker

[Justiceseeker]

Hallo,

Betreft een goede hospitlalistiepolis via het werk voor beide partners waarin zelfs voorafbestaande ziekten worden gedekt + 1-persoonskamerdekking.
Nu is echtgenoot begin dit jaar enkele keren opgenomen wegens verschillende klachten. Na tal van onderzoeken blijkt hij levercirose te hebben. In het verleden heeft hij wel wat gedronken maar sinds 12 jaar geen druppel alcohol aangeraakt.
Echtgenoot is uiteindelijk overleden.

Nu verwerpt verzekering X elke vorm van terugbetaling zonder echt een uitleg te geven. Zij verwijzen enkel naar artikel zoveel waarin staat dat alcoholintoxicatie en toxicomanie worden uitgesloten, doch persoon was bij opname niet dronken en er was geen sprake mee van verslaving. Ombudsman van verzekering X reageert niet. Ombudsman van verzekeringen algemeen is gecontacteerd en vraagt meer uitleg aan verzekering X.

Iemand nog ervaringen in deze aard of ideeën welke stappen ondernomen kunnen worden?

U wacht best af wat de ombudsman als antwoord krijgt doch... vergeet niet dat de ombudsman een dienstverlening is van Assuralia, de overkoepelende organisatie der verzekeraars... en een soort partijdigheid altijd aanwezig KAN zijn. In de huidige omstandigheden kan onmogelijk met zekerheid bevestigd worden dat de "motivatie" van de verzekeraar de juiste is. De materie is omslachtig en er dient aanbeveling gegeven een "gespecialiseerde" raadsman aan te spreken zodra U een antwoord heeft gekregen. U kan ook informatie inwinnen in een rechtsbibliotheek want de materie evolueert snel. Let op dat U niet met een "kluitje in het riet" wordt afgescheept... . Elk excuus wordt gebruikt. En er dient dikwijls dieper in de rechtsleer gegraven te worden om uw rechten effectief te kennen. Contracten en voorwaarden worden dikwijls nogal "dubieus" opgesteld.

Mocht het antwoord van de ombudsman vaag blijven dan kan U de verzekeraar in gebreke stellen een duidelijk schriftelijk standpunt te nemen vooraleer verder te gaan.

Justiceseeker

Nog even dit: "Betreft een goede hospitlalistiepolis via het werk voor beide partners waarin zelfs voorafbestaande ziekten worden gedekt".

Mijn inziens verzaakt de verzekeraar zonder meer aan zijn verantwoordelijkheid maar het dient onderzocht te worden... .

Justiceseeker

[VDG2]

Nog even dit: "Betreft een goede hospitlalistiepolis via het werk voor beide partners waarin zelfs voorafbestaande ziekten worden gedekt".

Mijn inziens verzaakt de verzekeraar zonder meer aan zijn verantwoordelijkheid maar het dient onderzocht te worden... .

Dat is niet correct. Voorafbestaande aandoeningen zijn gedekt, klopt. Maar er zijn steeds zaken die contractueel uitgesloten zijn, zoals ondermeer alcoholintoxicatie, toxicomanie, esthetische chirurgie. De algemene voorwaarden dienen in zijn totaliteit gelezen te worden.

De ombudsman is trouwens GEEN dienst van Assuralia. De Ombudsman wordt aangesteld met inachtneming van de principes die opgenomen zijn in de aanbeveling 98/257/EG van de Europese Commissie betreffende de organen die verantwoordelijk zijn voor de buitengerechterlijke beslechting van consumentengeschillen, en dient zijn opdracht in alle onafhankelijkheid te vervullen.

http://www.ombudsman.as/files/loi.pdf" onclick="window.open(this.href);return false;

[sofienemie]

Hey,

Voorafbestaande ziekten wil ik zelfs niet claimen, want persoon werd voordien niet behandeld voor lever.. er waren voordien geen klachten..
maar ik vraag mij vooral af hoelang een verzekeringsmaatschappij een verslaving kan inroepen ter uitsluiting... aangezien hij al meer dan 12 jaar 'droog' stond.
Maar hiervan vind ik nergens info hoelang ze zich hierop kunnen beroepen, alsook hoe ze bewijzen hebben tot uitsluiting op grond v

[sofienemie]

op grond van verslaving, aangezien in het medisch verslag wel wordt gesproken van levercirrose, maar niet over alcoholmisbruik en dergelijke... er is ook geen verslag van de huisdokter die dit toch zou opgevolgd hebben... want ziekenhuisen die nu hebben behandeld hebben hem nooit voordien in het verleden behandeld voor deze feiten..

Ik vind dat ze zich hier wel heel gemakkelijk van afmaken. Trouwens andere verzekeringsmaatschappij heeft dit ook in de uitsluitingen staan en hebben kunnen zien dat facturen oorspronkelijk via maatsch X aangeboden zijn... Zij hebben niet moeilijk gedaan over weigering en zelfs geen medische verslagen opgevraagd..
Maatschap X doet moeilijk om 1200€ voor een klant die dan nog overleden is... toont alvast weinig respect voor de nabestaanden. (dit terzijde)

[VDG2]

Indien ze kunnen aantonen dat er tussen het alcoholmisbruik in het verleden, en de huidige opname, een causaal verband bestaat kunnen ze dit, zelf na 12 jaar, nog inroepen. Als er aangetoond wordt dat de levercirrose het gevolg is van dat alcoholmisbruik dan zal de contractuele uitsluiting van toepassing zijn.

Zoals reeds vermeld, kan u best het antwoord afwachten van de Ombudsman Verzekeringen. Hou er wel rekening mee dat die niet binnen de week met een antwoord zal komen. Dergelijke betwistingen nemen enige tijd in beslag. (afgaande om mijn ervaring met de Ombudsman Energie, dat heeft enkele maanden in beslag genomen)
U heeft de ombudsman van de betrokken maatschappij ook al rechtstreeks gecontacteerd. Als zij intussen de zaak doorgekregen hebben via de Ombudsman Verzekeringen, dan zullen zij hun antwoord rechtstreeks aan hem richten. In principe zal de maatschappij haar standpunt meedelen aan de ombudsman, waarna u kan reageren.

Best dus het antwoord van de Ombudsman afwachten, en nadien kan u kijken welke verdere stappen u onderneemt.

[Justiceseeker]

Nog even dit: "Betreft een goede hospitlalistiepolis via het werk voor beide partners waarin zelfs voorafbestaande ziekten worden gedekt".

Mijn inziens verzaakt de verzekeraar zonder meer aan zijn verantwoordelijkheid maar het dient onderzocht te worden... .

Dat is niet correct. Voorafbestaande aandoeningen zijn gedekt, klopt. Maar er zijn steeds zaken die contractueel uitgesloten zijn, zoals ondermeer alcoholintoxicatie, toxicomanie, esthetische chirurgie. De algemene voorwaarden dienen in zijn totaliteit gelezen te worden.

De ombudsman is trouwens GEEN dienst van Assuralia. De Ombudsman wordt aangesteld met inachtneming van de principes die opgenomen zijn in de aanbeveling 98/257/EG van de Europese Commissie betreffende de organen die verantwoordelijk zijn voor de buitengerechterlijke beslechting van consumentengeschillen, en dient zijn opdracht in alle onafhankelijkheid te vervullen.

http://www.ombudsman.as/files/loi.pdf" onclick="window.open(this.href);return false;

U zou artikel 2 eens nauw moeten lezen vanaf "De ombudsdienst zou mogelijk, enz., en verder"... . Als de financiering niet door de verzekeraars en makelaars en de overkoepelende organisatie geinplementeeerd wordt dan door wie? Zelfs het emailadres verraadt Assuralia.

Mijn ervaringen dit jaar waarin ik in drie dossiers (2 vrij bekende hospitalisatieverzekeringen en één rechtsbijstandverzekering) op de vingers heb dienen te tikken om enerzijds, zoals voor Mevrouw hier, plotseling te laten afweten zonder grondige en wettelijke redenen, en de rechtsbijstandverzekeraar die duidelijke partijdigheid hoog in het vaandel draagt, door gesjoemel met experten zo corrupt als het maar mogelijk is maximaal uit te buiten, en waarin ik buiten de gerechtelijk weg eerst heb getracht via de "algemene ombudsman der verzekeringen" iets positief los te kweken, duiden duidelijk dat het systeem helemaal niet deugt. Telefoongesprekken bewijzen zonder meer.

Deze aanbeveling ten spijt maar ik ben helemaal niet overtuigd... . Laat staan dat de aanbevelingstekst ook in die richting spreekt.

Justiceseeker

[Franciscus]

uit wikipedia
Cirrose is een onomkeerbaar proces van omzetting van levercellen naar littekenweefsel.

De meest voorkomende oorzaak van cirrose in de westerse wereld is alcoholmisbruik. Andere oorzaken zijn chronische leverontstekingen zoals bij hepatitis B en C of ijzerneerslag (hemochromatose). In tegenstelling tot leververvetting, die omkeerbaar is, verwordt het littekenweefsel nooit meer tot de originele cel en neemt de levercapaciteit af. Cirrose is dus de vernietiging van normaal leverweefsel, waardoor niet-functioneel littekenweefsel ontstaat rondom gedeelten met functioneel leverweefsel. In de leeftijdsgroep van 45 tot 65 jaar is cirrose de derde doodsoorzaak, na hart- en vaatziekten en kanker. Bij ernstige cirrose is de enige behandeling een levertransplantatie.

Dikwijls wordt de fout gemaakt te spreken over "levercirrose", wat een pleonasme is: cirrose is altijd in de lever.
Complicaties

Cirrose kan uiteindelijk portale hypertensie veroorzaken, een te hoge bloeddruk in het vaatsysteem (poortader) tussen de darmen en de lever. Hierdoor kunnen spataderen (varices) in de slokdarm ontstaan die kunnen leiden tot slokdarmbloedingen. Door de toename van de bloeddruk in de buikvaten kan ook de grootte van de milt toenemen. Ook kan door de portale hypertensie buikvocht ontstaan (ascites), waardoor de buik opzwelt.

Een ernstige complicatie van cirrose is het optreden van een levercoma (hepatische encefalopathie) waarbij afbraakproducten van het lichaam, zoals ammoniak, niet goed gemetaboliseerd worden door de lever en met name in de hersenen schade veroorzaken. Hierdoor kan een patiënt (sub)comateus raken. De behandeling is het verwijderen van eiwitten uit de darmen door middel van laxeermiddelen en soms speciale antibiotica. De enige curatieve optie bij een dergelijk levercoma is het verrichten van een levertransplantatie.

Cirrose hoeft niet altijd toegeschreven te worden aan alcoholmisbruik. cirrose kan ook ontstaan door tal van andere leverziekten, waaronder chronische hepatitis B of C, auto-immuun hepatitis, primaire biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis, hemochromatose, de ziekte van Andersen etc.

Een bijkomende complicatie is dat zich op basis van een cirrose na jaren primaire leverkanker kan ontwikkelen hepatocellulair carcinoom.